Arrhythmia - Rối loạn nhịp tim và điều trị

Rối loạn nhịp tim là tên gọi chung của một số tình trạng hoạt động điện của tim, hoạt động này có rối loạn bất thường hay nhanh hoặc chậm hơ...

Rối loạn nhịp tim là tên gọi chung của một số tình trạng hoạt động điện của tim, hoạt động này có rối loạn bất thường hay nhanh hoặc chậm hơn hoạt động điện bình thường. Nhịp tim có thể quá nhanh (hơn 100 nhịp/phút) hay quá chậm (nhỏ hơn 60 nhịp/phút), nhịp có thể bình thường hay bất thường.

Rung thất (V-Fib hay VF) một ví dụ về rối loạn nhịp tim.

I. Phân loại rối loạn nhịp tim

Dựa vào cơ chế bệnh sinh chia làm 3 nhóm:

1. Rối loạn quá trình hình thành xung động: nhịp xoang nhanh, chậm, ngoại tâm thu, rung nhĩ, cuồng động nhĩ.
2. Rối loạn quá trình dẫn truyền xung động: Block xoang nhĩ, Block nhĩ thất.
3. Rối loạn hỗn hợp sự tạo thành và dẫn truyền xung động phân ly nhĩ thất, hội chứng tiền đình kích thích W.P.W.

II. Một số thể bệnh rối loạn nhịp tim

1. Rối loạn nhịp trên thất

a, Nhịp xoang nhanh

- Nguyên nhân: Bệnh van tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sốt, cường giao cảm, Basedow, thiếu máu.

- Lâm sàng: Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau tức vùng trước tim, tê mỏi miệng, tê tay chân, tần số tim tăng >100 lần/phút.

- Cận lâm sàng: Điện tim RR gần nhau, PQ, QT xu hướng ngắn, sóng P thay đổi nhẹ.

- Điều trị:

• Chẹn beta giao cảm: Propranolon (Inderal) 40-160mg/24h
• An thần: Seduxen 5-10mg/24h chia uống 2-4 lần

b, Nhịp xoang chậm

- Nguyên nhân: Do cường phó giao cảm, u trung thất, ngộ độc hoặc do dùng các thuốc Digitalis, Quinidin, Cordaron, chẹn beta giao cảm.

- Lâm sàng: Nhịp tim chậm dưới 50 lần/phút, HA thấp, choáng ngất lịm.
- Cận lâm sàng: Điện tim thấy RR xa nhau, PQ, QT dài ra.

- Điều trị:

• Atropine 0,25mg x 1-2mg/24h
• Ephedrine 10mg x 2-6 viên/24h
• Isoprel 1-10mg ngậm dưới lưỡi
• Nếu HA thấp: không có suy tim thì dùng Adrenaline 1mg pha với 100ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch chậm, có suy tim thì thay thế NaCl 0,9% bằng Glucose 5%.

c, Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (Bouvereet)

- Lâm sàng: Tim đều, tần số 140-220 lần/phút, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, choáng váng.

- Cận lâm sàng: Điện tâm đồ P lẫn vào QRS, phức bộ QRS giống nhau, rất đều.

- Điều trị:

• Các nghiệm pháp cường phó giao cảm: Ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh
• Digitalis: Digoxin 0,5ml x 1-4 ống (2mg) pha với 100ml Glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm
• Tachmalin 50mg x 01 ống pha 300ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm 10-15 giọt/phút
• Quinidin 300mg uống 1 viên/2h với tổng liều 2g/24h.

d, Ngoại tâm thu trên thất (ngoại tâm thu nhĩ)

[ads-post]

- Lâm sàng: hồi hộp đánh trống ngực.

- Cận lâm sàng: Điện tim có sóng P biến dạng trước Q', R', S', hình dạng các sóng ngoại tâm thu nhĩ giống với nhịp cơ sở trước nó, đến sớm - nghỉ bù.

- Điều trị:

• Quinidin 300mg x 1 viên/ngày x 10-15 ngày
• Tachmalin 50mg x 1 ống tiêm bắp
• Isoptin 5-10mg/ngày x 10-15 ngày.

e, Rung nhĩ - cuồng động nhĩ

- Nguyên nhân: Thấp tim, Basedow, viêm cơ tim, bệnh cơ tim tiên phát, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh.

- Lâm sàng: Hồi hộp, đau ngực, khó thở, ngất, nghe tim nhịp nhanh loạn nhịp hoàn toàn.

- Cận lâm sàng:

Điện tim cuồng động nhĩ, mất P thay thế F tần số dưới 250 lần/phút, hình dạng biên độ F tương đối đều kiểu (1/1, 2/1, 3/1, 4/1).

Rung nhĩ: Mất P thay thế bằng F tần số 250-600 lần/phút không đều, thay đổi QRS về thời gian và biên độ, rung nhĩ lớn F dưới 300 lần/phút, rung nhĩ nhỏ F trên 300 lần/phút.

- Điều trị

+ Điều trị nguyên nhân: thấp tim, Basedow,...

+ Ổn định nhịp thất bằng:

• Digitalis: Digoxin 0,25mg x 1-2 viên/ngày
• Cordaron 200mg x 3-4 viên/ngày x 10-15 ngày
• Quinidin 300mg x 01 viên/ngày sau tăng mỗi ngày 1 viên đến khi đạt liều 2g/24h
• Sốc điện liều 60-200 W/s đạt kết quả tốt.

2. Rối loạn nhịp thất

a, Ngoại tâm thu thất

- Nguyên nhân: Nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mất ngủ, nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim, nhiễm độc Digitalis, sa van 2 lá.

- Lâm sàng: Nhịp tim không đều, tức ngực khó thở, có cảm giác hụt hẫng.

- Cận lâm sàng: Điện tim thấy mất P, Q'R'S' đến sớm nghỉ bù, giãn rộng dạng Block nhánh, ngoại tâm thu phải, trái, đáy, mỏm 1 ổ hoặc đa ổ.

- Điều trị:

• Nằm nghỉ ngơi
• Loại trừ các nguyên nhân và yếu tố tác động xấu
• Lidocain 100-200mg chia 1/2 liều tiêm TM, 1/2 liều pha 100ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch 20-30 giọt/phút
• An thần Valium
• Chẹn beta giao cảm: Propranolon (Inderal) 20-40mg/ngày x 10-15 ngày.

b, Cơn nhịp nhanh thất và rung thất

- Nguyên nhân: Nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, nhiễm độc, bệnh van tim, suy tim giai đoạn III-IV, thiếu O2, hội chứng xoang yếu.

- Lâm sàng:

Nhịp nhanh thất: biểu hiện thành cơn, ngất lịm, đau vùng trước tim, khó thở, hạ HA, sốc tim.

Rung thất: ngừng tim, mất ý thức, mạch không, HA không, mắt trợn, môi tím, chân tay co giật, đồng tử co sau đó giãn ra, tím, vã mồ hôi, tỷ lệ tử vong cao 80-95%.

- Cận lâm sàng: Điện tâm đồ thấy:

Nhịp nhanh thất: Khi có 4 nhịp ngoại tâm thu trở lên liền nhau, tần số 180-250 lần/phút, QRS giãn rộng.

Rung thất: tần số trên 250 lần/phút, biên độ tần số thay đổi, có khi xen kẽ cuồng động thất và đẳng điện.

- Điều trị: Nhanh, khẩn trương bằng các biện pháp đảm bảo O2, chống loạn nhịp, điều chỉnh huyết động thăng bằng kiềm toan, dự phòng tái phát. Phác đồ cụ thể:

• Đập vỗ vào vùng trước tim 3-5 cái
• Ép tim ngoài lồng ngực
• Thở O2 trực tiếp hay qua máy
• Lidocain 1-2mg/kg tiêm tĩnh mạch
• Adrenalin 1mg tiêm trực tiếp vào buồng tim hoặc Procainamide 1g tiêm TM, Disopyramit 100-200mg tiêm TM
• Nếu ngộ độc Digitalis thì dùng Propranolon 10-20mg tiêm tĩnh mạch chậm
• Sốc điện liều 2,5-5 (W/s)/Kg: Nhịp nhanh thất dùng liều 100-150 W/s, rung thất dùng liều 150-300 W/s không hạn chế số lần miễn sao cứu được bệnh nhân và liều sau phải cao hơn liều trước 50 W/s, giữa 2 lần sốc điện phải tiêm Lidocain 40mg TM, Deprsolon 30mg TM.
• Dopamin 50mg pha dịch truyền TM
• Adrenalin, Isoprel, Aramin 20mg để duy trì HA, Atropin 1mg để duy trì nhịp xoang
• Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan bằng truyền NaHCO3 12,5%
• Chống tái phát bằng: Procainamid 250mg x 2 ống tiêm bắp 2 lần/ngày và Rythmodan 100-200mg/24h chia 2 lần x 5-7 ngày
• Nếu cấp cứu kịp thời đúng phác đồ thì khả năng cứu sống bệnh nhân nhịp nhanh thất là 90-95%, rung thất là 5-20%.

c, Những rối loạn nhịp tim khác:

• Block nhĩ thất và Block nhánh: dùng Atropin và Ephedrin, đặt máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn.
• Phân ly nhĩ thất dùng Atropin và dùng máy tạo nhịp tim.
• Hội chứng nút xoang yếu (Sick, Sinus, Sydrome) dùng Propranolon, Acebutadal, Rythmodal, đặt máy tạo nhịp tim.
• Hội chứng tiền kích thích W.P.W dùng Propranolon 40mg x 2-4 viên/ngày, phẫu thuật cắt cầu Kent bằng sóng siêu âm cao tần.